共同赔偿决定书

检    法赔字[    ]    号

　　赔偿请求人……（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务）

　　赔偿请求人____________（姓名或名称）于______年______月______日，以……（申请共同赔偿案由）为由，向本院提出共同赔偿申请，要求本院和_________人民法院……（申请共同赔偿的具体要求）。

　　经本院和_________人民法院查明，……（叙述应予赔偿或不予赔偿的事实，以及认定的证据）。

　　本院和_________人民法院认为，……（决定赔偿或不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第___条的规定，决定如下：

　　写明决定结果。分两种情况：

　　第一，决定赔偿的，表述为：

　　“赔偿……（赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。”

　　第二，决定不予赔偿的，表述为：

　　“对……（赔偿请求人姓名或名称）的申请不予赔偿。”）

　　如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向_________人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。

_________人民检察院　　_________人民法院

（院印）　　　             （院印）    

____年____月_____日