第一章 总 则

第一条 为减轻困难居民的医疗负担，减少因病致贫、因病返贫现象，推进医疗救助与综合医疗改革相衔接，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)和《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》(苏政办发〔2015〕135号)等文件要求，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗救助，是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹集资金，以资助参加基本医疗保险、补助或减免医疗费用等方式，对生活贫困无力承担医疗费用的患病居民进行帮扶。

第三条 医疗救助遵循以下原则：

(一)托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷;

(二)以住院和大病救助为主，兼顾门诊;

(三)个人自救、社会帮扶与政府救助相结合;

(四)救助标准与经济社会发展相适应。

第四条 医疗救助实行地方各级政府负责制。民政、人社、卫计、总工会、财政等部门在各自职责范围内负责医疗救助的相关工作。

民政部门负责医疗救助的对象认定及日常管理工作;人社、卫计部门负责医疗救助与基本医保同步结算工作;卫计部门负责重特大疾病医疗救治的协调，指导定点医疗机构做好困难居民的医疗诊治及有关费用减免工作;总工会负责特困职工医疗救助资格的认定及日常管理工作;财政部门负责医疗救助资金的筹集与管理。

第二章 医疗救助对象

第五条 医疗救助对象包括：

(一)本市低保家庭成员(以下称“低保人员”);

(二)本市特困供养人员;

(三)经民政部门认定的本市低保边缘家庭成员(以下称“边缘困难人员”);

(四)由民政部门发放定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工(以下称“60年代老职工”);

(五)本市重点优抚对象(重点优抚对象医疗救助按照市政府有关规定执行);

(六)本市享受政府基本生活保障的孤儿(以下称“孤儿”);

(七)市、区总工会核定的特困职工;

(八)发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(以下称“因病致贫人员”);

(九)市政府规定的其他需要救助的困难人员。

第六条 医疗救助对象认定

(一)低保人员、特困供养人员、60年代老职工、孤儿、边缘困难人员、特困职工自取得相应对象身份后即享受医疗救助待遇;

(二)因病致贫人员的认定按照支出型困难家庭的相关标准和程序执行。

第三章 医疗救助方式、标准和范围

第七条 医疗救助方式

(一)资助参合参保。对医疗救助对象参加居民医疗保险或新农合的个人缴费部分给予补贴，补贴范围和标准按照市政府有关规定执行。

(二)医疗费用补助。对医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他各类补充医疗保险支付后，符合规定的个人自付费用部分给予补助。包括：

1.住院和门诊大病补助。门诊大病种类与职工医保、居民医保、新农合政策规定的病种相对应。

2.门诊补助。补助范围为参加居民医保或新农合的低保人员、特困供养人员、60年代老职工、孤儿和边缘困难人员。

(三)医疗费用减免。相关定点医疗机构根据市政府有关规定，对困难居民就医的相关费用给予优惠减免。

第八条 医疗救助标准

(一)低保人员、特困供养人员、60年代老职工、孤儿、边缘困难人员和特困职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围的住院和门诊大病医疗费用，对经基本医疗保险、大病保险及其他各类补充医疗保险报销后的个人负担部分，按85%的比例给予救助。

(二)参加居民医保或新农合的低保人员、特困供养人员、60年代老职工、孤儿和边缘困难人员在定点医疗机构发生的符合医保政策范围的门诊医疗费用，对经基本医疗保险报销后的个人负担部分，按85%的比例给予救助，年度累计不超过2000元。

(三)因病致贫人员在定点医疗机构发生的符合医保政策范围的住院和门诊大病医疗费用，对经基本医疗保险、大病保险及其他各类补充医疗保险报销后，其个人负担部分超过1万元的，超过部分按50%的比例给予救助，年度累计不超过1万元。

第九条 以下费用不属于医疗救助的范围：

(一)在非基本医保定点医疗机构发生的费用;

(二)违法违规所致伤害;

(三)有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故等;

(四)其他不符合规定支付范围的。

第十条 对特困供养人员，在实施医疗救助的基础上，各区财政部门要按照每名对象每年不低于500元的标准，安排医疗补助金，统筹使用。

第十一条 定点医疗机构收治医疗救助对象，应在医保用药和医疗服务目录范围内进行诊疗。

第十二条 医疗救助标准随经济社会的发展，由市民政、财政部门适时提出调整建议，经市政府批准后公布执行。

第四章 医疗救助程序

第十三条 资助参保参合程序按照市政府有关政策和人社、卫计部门的具体规定执行。

第十四条 医疗救助实行与基本医保同步结算。市人社部门负责全市医疗救助与职工医保、居民医保系统同步结算平台的建设与维护;区卫计部门负责本地区医疗救助与新农合系统同步结算平台的建设与维护。

第十五条 各区民政部门、总工会负责医疗救助同步结算平台人员信息维护，对新取得、取消医疗救助资格的人员信息及时调整。

第十六条 医疗救助对象应持身份证和社会保障卡到定点医疗机构就医，结算时定点医疗机构扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助补助等各项报销费用，救助对象只需结清个人应承担医疗费用。

第十七条 定点医疗机构所垫付的医疗救助资金，由民政部门在规定期限内审核后，向财政部门提出支付申请，财政部门直接支付或委托基本医保经办部门支付给定点医疗机构。

财政部门可采取先行支付方式，向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，主要用于代缴医疗救助对象的住院押金，方便救助对象看病就医。

第十八条 因特殊情况医疗救助未能与基本医保同步结算的，医疗救助对象可申请事后救助，按照以下程序办理：

(一)救助对象治疗结束后，在规定期限内向所在镇街社会救助经办机构或所在区总工会提出医疗救助申请，并提供身份证、社会保障卡以及基本医疗保险、大病保险的补偿审核表或结算单(医疗费用发票)等能够证明政策范围内医疗费用的有效凭证(因病致贫对象还需提供申请支出型困难家庭救助所要求的相关证明材料)。

(二)镇街社会救助经办机构或区总工会对救助对象提供的申请材料进行审核并提出审核意见，在5个工作日内报区民政部门审批(因病致贫对象的审核审批时限按照申请支出型困难家庭救助的相关规定执行)。

镇街社会救助经办机构或区总工会主要审核申请人救助对象身份是否真实以及提供的申请材料是否完整。

(三)区民政部门对镇街社会救助经办机构或区总工会报送的材料进行审核，并在5个工作日内提出审批意见。

区民政部门主要审核救助对象提供的就医凭证，确定救助金额。

(四)申请事后救助的医疗救助金，应在区民政部门完成审批后10个工作日内按规定程序和途径支付给救助对象。

第十九条 在住院治疗期间获得医疗救助资格的医疗救助对象，当次住院即可享受医疗救助待遇;救助对象住院治疗期间被取消医疗救助资格的，当次住院仍可享受医疗救助待遇。

第二十条 未参加基本医疗保险的医疗救助对象，由民政部门参照基本医疗保险政策核减基本医保报销金额后，按照医疗救助标准给予救助。

第二十一条 对确需到上级医疗机构或异地就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续，其医疗救助金按照本地就医的相应救助政策标准结算。

第二十二条 医疗救助对象跨年度申请事后救助的，应在次年3月31日前提出申请，当次医疗救助金计入次年度额度内。

第五章 监督管理

第二十三条 民政、卫计、红十字会等部门应加强协作，充分发挥“红十字金陵医疗救助博爱资金”和“南京市红十字医院”等慈善资金和机构在医疗救助工作中的作用。

第二十四条 有条件的区，可以在民生保险中增加疾病保险项目。

第二十五条 医疗救助资金筹集和管理

(一)各级政府要将医疗救助经费列入当年财政预算，医疗救助资金通过各级财政预算和社会福利彩票公益金、慈善资金等多渠道筹集。

(二)医疗救助资金，社会组织和个人为医疗救助所提供的捐赠、资助，均要纳入社会保障资金专户，专项管理，专款专用。

(三)各级财政、审计、监察部门要依法定期审计和监督医疗救助资金的使用情况。

第二十六条 为保障医疗救助工作顺利实施，各区民政部门应至少聘用1名熟悉医保及医疗专业知识的专职工作人员，负责医疗救助相关材料的审核及其他相关工作，可采取政府购买服务的方式招聘，其待遇不低于本区社工。

第二十七条 对在医疗救助对象或医疗救助金审核中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的医疗救助工作人员，依法给予行政处分;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十八条 医疗救助申请人如有弄虚作假行为的，一经查实不予救助。对所骗取的救助金如数追回，并视情节轻重依法追究当事人的责任。

第六章 附 则

第二十九条 本办法自2016年3月10日起实施。《南京市城乡困难居民医疗救助暂行办法》(宁政规字﹝2012﹞23号)同时废止。